Service clientèle

Régler soi-même
DÉCLARER DES DOMMAGES

Souhaitez-vous déclarer des dommages ? Veuillez remplir le formulaire ci-dessous le plus exhaustivement possible. Nous le traiterons dans les plus brefs délais. Si possible, joignez en annexe des photos et un croquis de la situation. Après envoi de ce formulaire, vous recevrez un accusé de réception. Nous vous informerons également par e-mail du statut de votre déclaration

Les champs avec un * sont obligatoires.

 

 


Coordonnées

Champ obligatoire
Champ obligatoire
Saisissez une adresse e-mail valide.
Champ obligatoire
Saisissez un numéro de téléphone valide. Les caractères autorisés sont les chiffres (0-9), espace et les signes plus et moins.
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Saisissez un code postal belge valide.
Champ obligatoire
Champ obligatoire

Site et date

Champ obligatoire
Champ obligatoire
Saisissez la date et l'heure de l'incident.

Détails

Description des causes et des circonstances de l’accident.
Champ obligatoire
Fournissez l’identité et l'adresse d’éventuels témoins.
Champ obligatoire

Annexes

Déposer ici ou naviguer
Téléchargements
Documents sauvegardés

Dommages

Dommages matériels

Description des dommages matériels.
Champ obligatoire
Le requérant est-il également l'utilisateur des biens endommagés ?
Les biens endommagés sont-ils assurés ?
L’assurance auprès de laquelle les biens sont assurés.
Champ obligatoire

Dommages corporels

Description des dommages corporels/blessures.
Champ obligatoire
Champ obligatoire
Champ obligatoire

Confidentialité

arrow
Modes de paiement en ligne
Maestro
Visa
Mastercard
Bancontact - Mister Cash
Diners Club Card
iDeal